姓名

性别

出生年月

照片

就读高校

高校隶属关系

□中央

□地方

政治面貌

学历

专业

学制

年级

院系班级

学号

入学时间

身份证号

学校资助部门地址及邮编

入学前户籍所在县

（市、区）

省（区/市） 市(地/州/盟) 县（市/区/旗）

现家庭地址及邮编

本人联系电话

本人其他联系方式

父亲姓名及联系方式

母亲姓名及联系方式

其他亲属及联系方式

申请补偿或代偿（学生本人填写，只可选择一项）

□学费补偿

□国家助学贷款代偿

在校期间缴纳学费情况（学生本人填写）

应缴纳学费金额（元）

实际缴纳学费金额（元）

在校期间获得国家助学贷款情况（学生向经办银行或经办地县级资助机构确认后填写）

高校国家助学贷款

生源地信用助学贷款

贷款本金（元）

贷款本金（元）

贷款利息（元）

贷款利息（元）

贷款银行名称

贷款银行名称

还款账户账号

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还款账户户名

还款账户户名

还款账户开户行地址

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