民 族

政治面貌

入学时间

学 号

所在年级

身份证号码

联系电话

大学 学院（系） 专业 班

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓 名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由

申请人签名：                 年      月     日

院系意见

                                                                                   （公章）                        年     月      日

学校审核意见

                                                     （公章）                     年           月