附件3
本专科生国家励志奖学金申请表
| 本人情况 | 姓 名 | 性别 |
| 出生年月 |
| 照片 |
| 民 族 | 政治面貌 |
| 入学时间 |
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| 学号 |
| 所在年级 |
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| 身份证号码 |
| 联系电话 |
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| 大学 学院（系） 专业 班 |
| 曾获何种奖励 |
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| 家庭经济情况 | 家庭人口总数 |
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| 家庭月总收入 |
| 人均月收入 |
| 收入来源 |
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| 家庭住址 |
| 邮政编码 |
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| 学习成绩 | 成绩排名： ∕ (名次∕总人数) | 实行综合考评排名：是□；否□ |
| 必修课 门，其中及格以上 门 | 如是，排名： / （名次/总人数） |
| 申请理由 |
申请人签名： 年 月 日 |
院系审核意见
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（公章） 年 月 日 |
| 学校审核意见 |
（公章） 年 月 日 |
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