民 族

政治面貌

 入学时间

 学号

 所在年级

 身份证

 号码

 联系电话

        大学        学院（系）     专业     班

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

 收入来源

家庭住址

 邮政编码

学习成绩

成绩排名： ∕ (名次∕总人数)

实行综合考评排名：是□；否□

必修课 门，其中及格以上 门

如是，排名： / （名次/总人数）

申请理由

                              申请人签名：    年    月   日

院系审核意见

                                  （公章）   年   月   日

学校审核意见

                                （公章）   年    月  日